O estudo acima faz uma revisão científica de diversos artigos sobre o uso da oxicodona em um desafio constante da prática clínica: o tratamento da dor crônica. Esta análise abrange ensaios do manejo farmacológico da dor crônica oncológica e não oncológica.
A Oxicodona é um opióide forte, semi sintético que apresenta boa biodisponibilidade quando administrada por via oral. Estima-se que 60% da droga consumida por esta via alcance o sistema nervosa central (1). Ela age como agonista opióide, em receptores Κ e receptores μ, atuando no sistema nervoso central e musculo liso. (2). A droga apresenta um padrão bifásico de absorção devido a sua matriz dupla. O primeiro pico de ação ocorre em 0,6h, proporcionando uma absorção de aproximadamente 38% da substância, o que garante uma boa analgesia dentro da primeira hora após a administração. O segundo pico ocorre com 6,9h e a meia vida da droga é de 4,5h. Devido a esse padrão bifásico de absorção é importante orientar o paciente que não dissolva, triture ou mastigue o fármaco pelo risco de uma absorção rápida de uma dose potencialmente fatal da oxicodona.(3) A metabolização e eliminação ocorre via renal devendo-se ajustar a dose em caso de insuficiência deste órgão, pois os efeitos colaterais, em especial o efeito sedativo, pode ser exacerbado nesses pacientes(4).A alimentação não apresenta efeitos significativos na absorção desta droga. (5). O poder analgésico da oxicodona é dose dependente e não há uma dosagem limite descrita. Assim sendo, a dose máxima da medicação está relacionada com o surgimento dos efeitos colaterais.
Em comparação com a morfina, opióide de referência, a oxicodona é duas vezes mais potente quando administrada via oral (6). Alguns estudos apontam que a morfina provoque mais náuseas, enquanto a oxicodona cause mais constipação (7). Em relação a codeína, a oxicodona apresenta vantagem por não necessitar ser metabolizada ou convertida em nenhum principio ativo, não sendo influenciada pela variabilidade genética do citocromo P450. (8). Quando comparado com a metadona, a oxicodona não produz metabólitos com efeito sistêmico significativo.
Diversos estudos clínicos apontam que o uso da oxicodona se mostrou efetivo no manejo de dor crônica sem causar efeitos colaterais consideráveis ou alteração cognitiva importante em 89% dos pacientes. Esta droga mostra-se eficaz não apenas em casos de dor nociceptiva, mas também em casos de dor neuropática , sendo a lombalgia crônica e a osteoratrite exemplos claros disso. (9,10) (tabela1). A Change Pain Latin America considera o uso de opióides efetivo e adequado para pacientes com dor cronica não oncologica . (11) Devemos atuar de forma agressiva contra esse processo de cronificação . Sabemos que estímulos nociceptivos contínuos (episódios de dor aguda) sensibilizam o corno posterior da medula , gerando um processo de retroalimentação da dor crônica. Inclusive ,existem casos em que é possível o paciente referir dor, mesmo após a causa primaria já estar resolvida, portanto devemos abortar esse processo de maneira precoce .(12)
A lombalgia é um desafio na rotina do especialista de coluna, estima-se que 90% da população adulta enfrentará ao menos um episódio agudo ao longo da vida e, em aproximadamente 80% desses casos, a causa dessa dor será indeterminada. Os índices de cronificação da dor lombar é de aproximadamente 40%(13). Nos EUA , estima-se que 7 milhões de americanos sofram de dor lombar crônica, sendo essa queixa responsável por 8 milhões de consultas/ano. Para esses pacientes o uso de oxicodona na dose de 40 mg/dia se mostrou superior em relação ao uso de AINES (14).
No caso das osteoartrites, patologia que acomete mais de 20 milhões de americanos, o benefício do uso de opióides fortes no manejo da dor crônica também é evidente. Um estudo avaliou pacientes submetidos a terapia com oxicodona por 6 meses, com dose diária de aproximadamente 40mg/dia, com resultados animadores, evidenciando-se melhora do humor, qualidade de sono e aumento da mobilidade (15) .
No caso especifico da dor neuropática o uso de opióides sempre foi visto com resistência (16) . Entretanto, um estudo randomizado com 45 pacientes diabéticos com quadro álgico de neuropatia periférica, mostrou haver benefício no uso de oxicodona, com resultados superiores ao uso do placebo. Isso ocorre através da ação especifica da droga sobre receptores Κ, doses de 40mg/dia parecem ser efetivas para esse grupo de pacientes com efeitos colaterais toleráveis. (11)
Em relação a dor oncológica, a morfina ainda é a droga de eleição. Contudo, há evidencias cientificas de que a oxicodona é uma alternativa importante para atenuar o sofrimento desses pacientes, especialmente, quando optamos pela via oral. No manejo destes casos a rotatividade de opióides deve ser considerava como uma estratégia terapêutica. (17). Devemos lembrar também da necessidade de individualizarmos o tratamento, considerando questões como risco de hepatotoxicidade e avaliação da função renal, principalmente em pacientes oncológicos.
O aumento do uso da oxicodona é notório em diversos países. Nos EUA ela se tornou líder no mercado de opióides entre 1996 e 2000, aumentando de 10% para 53% dos opióides prescritos. A apresentação combinada com paracetamol (5mg/325mg) é o opióide mais frequentemente prescrito neste país para o manejo de dor crônica, independente da patologia(18). Porém para alguns médicos, o uso de opióides parece ainda representar um certo mito. Dados da literatura nos comprovam que o uso racional destes medicamentos é benéfico aos nossos pacientes. A possibilidade de adicção deve sempre ser considerada e os efeitos colaterais na maioria das situações são toleráveis.(19)
Acreditamos que já exista embasamento cientifico suficiente para o uso seguro de opióides na prática clínica. Nos dias de hoje, é inadmissível não lembrarmos dessa classe de medicação dentro do nosso arsenal terapêutico, principalmente em casos refratários a outros tipos de fármacos. Devemos preconizar a terapia multimodal da dor, utilizando opióides fortes, associados a antiinflamatórios (esteroides e não esteroides) e analgésicos (dipirona e paracetamol) em pacientes com dor aguda ou em pós operatório imediato, acreditamos que esse manejo diminui o tempo de internação hospitalar e reabilita o paciente de forma precoce. É importante insistirmos no uso dos opióides com horários definidos visando aumentar a adesão ao tratamento. Em pacientes crônicos, por sua vez, acreditamos ser efetiva a associação com outras classes de medicamentos, como por exemplo, antidepressivos (duloxetina) e anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina). Assim sendo, o adequado manejo farmacológico associado a uma rotina de exercícios e reabilitação física bem orientados trazem resultados satisfatórios ( 20) .
Finalizando, vale ressaltar que nossa função primordial como médicos é atenuar o sofrimento dos nossos pacientes, principalmente nos casos onde não poderemos oferecer a cura da patologia de base. Assim, o uso de opióides de maneira racional, individualizada e baseado em evidências nos auxilia nesta missão.
Bibliografia:
-
Poyhia R, Seppiala T. Olkkola KT, Kalso E. The pharmacokinetics and metabolism of oxycodone after intra muscular and oral administration to healthy subjects. Br J ClinPharmacol 1996;42:747-56
-
Ross FB, Wallis SC, Smith MT. Co-administration of sub-antinociceptive doses of oxycodone and morphine produced marked antinociceptive synergi with reduced CNS side effects in rats. Pain 2000;84-8
-
Mandema JW, Kaiko RF,Oshlak B, Reder RF, Stanski DR. Characterization and validation of a pharmacokinetic model for controlled release oxycodone. Br J Clin Pharmacol 1996;42:747-56
-
Kirvela M, Lindgren L, Seppala T, Olkkla KT. The pharmacokinetics of oxycodone in uremic patients undergoing renal transplantation. J clin Anesth 1996;8:13-8
-
Poyhia R, Seppiala T. Olkkola KT, Kalso E. The pharmacokinetics and metabolism of oxycodone after intra muscular and oral administration to healthy subjects. Br J ClinPharmacol 1992;33:617-21
6. Benzinger DP, Miotto J, GrandyRP,Thomas GB, Swanton RE, Fritzmartin RD. A pharmacokinetic/pharmacodinamic study of controlled-release oxycodone. J Pain Symptom Manage 1997;47:639-46
7. Davis MP,Varga J, Dickerson D, Walsh D, LeGrand SB, Lagman R. Normal release and controlled release oxycodone pharmacokinetics, pharmacodynamics and controversy. Support Care Cancer 2003;1:84-92
8. Heiskanem T, Olkkola KT,Kalso E. Effects of blocking CYP2D6 on the pharmacokinetics and pharmacodinamics of oxycodone. Clin pharmacol Ther 1998;64:603-11
9. Roth SH. A new role for opiods in the treatment of arthritis. Drugs 2002;62:255-63
10. Krein SL, Bohnert A, Kim HM, Harris ME, Richardson CR. Opioid use and walking among patients with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2016;53(1):107-16
11. Rico MA, Campos Kraychete D, Jgreige Iskandar A,Colimon F,Lara-Solares A,Alberto Flores Cantisani et al. Use of opiods in Latin American . The need of an Evidence-based change . Pain med 2016 in press
12. Brown RL, M F Fleming and JJ Peterson. Chronic opioid analgesic therapy for chronic low back pain. The journal of the amercian board of Family practice / American board of family practice 1996,9(3) p 191-204
13. Schofferman , j and D MAzanec, Evidence informed management of chronic low back pain with opiods analgesics. The spine journal: official journal of the North American Spine society 2008, 8(1): p185-94
14. Jamison RN, Raymond SA, Slawsby EA, Nedelijkovic SS, Katz NP. Opiod therapy for vhronic noncancer back pain. Spine 1998:23:2591-600
15. Roth SH,Fleischman RM, Burch FX, Dietz F, Bockow B, Rapoport RJ et al. Around the clock, controlled release oxycodone therapy for ostheoarthrits related pain. Arch Intern Med 200;160: 853-60
16. Watson CP, Moulin D, Watt-Watson J,Gordon A, Elsenhoffer J, Controlled release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003;105:71-8
17. Hanks GV, Gonno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HU, et al . Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendantions. Br J cancer 2001;84:587-93
18. Adams NJ, Plane MB, Fleming MF, Mundt MP, Saunders LA. Opioids and the treatment of chronic pain in primary care sample. J Pain Sympton Manage 2001;22:791-6
19.Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J,Iwan T, codone, randomized double-blind evaluation in patients with chronic back pain. Clin J Pain 199,15:179-83
20. Gaither JR, Goulet JL, Becker WC , Crystal S, Edelman EJ, Gordon K, Kerns RD Rimland D, Skanderson M, Justice AC, Fielin D, The association between receipt of guideline concordant long term opioid therapy and all cause mortality. J Gen Intern Med 2016 in press